Наследственный ангионевротический отек

Причины наследственного ангионевротического отека

Непосредственной причиной развития наследственного ангионевротического отека является первичный иммунодефицит, заключающийся в дефиците или функциональной неполноценности ингибитора эстеразы одного из компонентов комплемента – С1. В результате этого также нарушается ингибирование активации других компонент этой системы – С4 и С2, что приводит к еще большему расстройству работы данного иммунного механизма.

Врачам-генетикам удалось установить ген, отвечающий за 98% форм наследственного ангионевротического отека – им является C1NH, расположенный на 11-й хромосоме и кодирующий вышеуказанный ингибитор эстеразы С1. Различные мутации способны приводить к неодинаковым по своему течению формам заболевания, обладающим достаточно сходными клиническими проявлениями, но различаются при проведении ряда диагностических тестов.

При одних типах мутации гена C1NH происходит полное прекращение синтеза белка-ингибитора С1, вследствие чего он отсутствует в плазме крови, а остановка системы комплемента делается малоэффективными побочными способами.

В других случаях, наследственный ангионевротический отек возникает на фоне нормального содержания ингибитора в крови, при этом генетический дефект C1NH приводит к нарушению структуры активного центра данного фермента. В результате ингибитор С1 становится функционально неполноценным, что служит причиной развития патологии. Существуют также редкие формы наследственного ангионевротического отека, при которых не наблюдается как изменений количества или активности ингибитора эстеразы С1, так и мутаций в гене C1NH – этиология и патогенез таких заболеваний на сегодняшний день неизвестны.

Остановка ингибирования активности компонентов комплемента (С1, С2, С4) приводит к запуску иммунной реакции, сходной по своему течению с аллергической, особенно крапивницей. Компоненты комплемента способны расширять кровеносные сосуды глубоких слоев дермы, повышать проницаемость их стенок, что провоцирует диффузию компонентов плазмы крови в межклеточное пространство тканей кожи и слизистых оболочек и приводит к их отеку.

Кроме того, важную роль в патогенезе наследственного ангионевротического отека играют вазоактивные полипептиды – брадикинин и калликреин, еще больше увеличивающие степень отека, а также способные вызвать спазм гладкомышечной мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта. Эти процессы обуславливают все разнообразие симптомов наследственного ангионевротического отека: отечность кожи (в области конечностей, лица, шеи) и слизистых (ротовой полости, гортани, глотки), боли в животе и диспепсические расстройства, провоцируемые сочетанием отеков и спазм.

Классификация наследственного ангионевротического отека

Всего на сегодняшний день выявлено три основных типа наследственного ангионевротического отека. Их отличия в плане клинического течения патологии очень незначительны, для определения формы заболевания используют специальные диагностические методики. Врача-иммунолога крайне важно выяснить тип наследственного ангионевротического отека, так как от этого во многом зависит тактика лечения данной патологии.

1. Наследственный ангионевротический отек 1-го типа (НАО-1) является наиболее распространенной формой заболевания, регистрируется у 80-85% больных с такой патологией. Причиной НАО этого типа является отсутствие гена C1NH или нонсенс-мутация в нем, вследствие чего ингибитор С1 не образуется в организме.
2. Наследственный ангионевротический отек 2-го типа (НАО-2) – более редкая форма патологии, выявляемая только у 15% больных. Обусловлен также генетическим дефектом C1NH, однако при этом экспрессия белка-ингибитора С1 не останавливается, а сам фермент имеет измененную структуру своего активного центра. Это приводит к его неполноценности, и он становится неспособен верно делать свои функции.
3. Наследственный ангионевротический отек 3-го типа – относительно недавно выявленная форма заболевания с практически неизученной этиологией и патогенезом. Достоверно удалось выяснить, что при этом типе отека отсутствуют мутации гена C1NH, сохраняется нормальное количество ингибитора эстеразы компонента комплемента С1 и его функциональная активность. Больше никаких данных по поводу данной формы (или их совокупности) наследственного ангионевротического отека нет.

Симптомы наследственного ангионевротического отека

Как правило, при рождении и в детском возрасте (за исключением редких случаев) наследственный ангионевротический отек ничем себя не проявляет. Довольно часто первые признаки заболевания возникают в подростковом периоде, так как их провоцируют стрессы и гормональные перестройки, происходящие в организме в это время. Однако нередко наследственный ангионевротический отек появляется позже – в возрасте 20-30 лет или даже у пожилых. Чаще всего развитию первого приступа предшествует любое провоцирующее явление:

• мощный эмоциональный стресс,
• серьезное заболевание,
• хирургическое вмешательство,
• прием некоторых лекарственных средств.

В дальнейшем «порог чувствительности» по отношению к провоцирующим факторам снижается, приступы возникают все чаще – наследственный ангионевротический отек приобретает рецидивирующий характер.

Основным проявлением заболевания у большинства больных является отек кожи и подкожной клетчатки на кистях, стопах, иногда лице и шее. В более тяжелых случаях отечные явления возникают на слизистых оболочках полости рта, гортани и глотки – при этом может развиваться удушье (асфиксия), что является наиболее частой причиной смерти от наследственного ангионевротического отека. В других случаях на первый план выступают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли и рези в животе, иногда подобная клиническая картина приобретает черты «острого живота». В отдельных случаях наследственный ангионевротический отек характеризуется сочетанием отека кожи, слизистых и поражения желудочно-кишечного тракта.

Диагностика ангионевротического отека

Для выявления наследственного ангионевротического отека используют данные осмотра пациента, изучение его наследственного анамнеза, определение в крови количества ингибитора С1, а также компонентов комплемента С1, С2, С4, и молекулярно-генетических исследований. Осмотр в фазу обострения болезни видят отек кожи или слизистых, пациєнтиы могут жаловаться на боли в животе, рвоту, диарею. В крови при наличии наследственного ангионевротического отека 1 типа ингибитор эстеразы С1 полностью отсутствует, очень снижены концентрации индикаторных компонентов комплемента.

При 2 типе болезни в плазме крови может определиться незначительное количество ингибитора С1, а в редких случаях его уровень нормальный. При всех трех вариантах наследственного ангионевротического отека уровень С1, С2 і С4 не превышает 30-40% от нормы, поэтому этот показатель єсть ключевым в диагностике данного состояния.

Лечение наследственного ангионевротического отека

Терапию наследственного ангионевротического отека делят на два типа – лечение для купирования острого приступа болезни и профилактический приём препаратов для предупреждения их развития. В случае острого отека Квинке, обусловленного НАО, традиционно противоанафилактические мероприятия (адреналин, стероиды) неэффективны, необходимо использование нативной или рекомбинантного ингибитора С1, антагонисты брадикинина и каликреина, при их отсутствии показано переливание свежезамороженной плазмы. Начинать такое лечение необходимо более раньше, в идеале – при первых приступах наследственного ангионевротического отека.

Профилактика заболевания проводится в тех случаях, когда приступы возникают слишком часто (чаще, чем раз в месяц), если в анамнезе были случаи отека гортани или удушья, или госпитализация в реанимацию. Профилактика включаєт использование андрогенов, экзогенных (рекомбинантных или нативных) форм ингибитора эстеразы С1, антифибринолитических препаратов. При доброкачественном течении наследственного ангионевротического отека – отдельные случаи и их относительно быстрому исчезновению– такое лечение может не назначаться. Но перед хирургическим или стоматологическим вмешательством, физическими и умственными нагрузками рекомендуют короткими курсами принимать вышеуказанную схему для уменьшения риска развития отека.