Гемофилия, симптомы, диагностика
2022-07-21
Гемофилия это врожденное наследственное заболевание крови.
Гемофилия у детей – болезнь, передающаяся генетически.
Проявляется тяжело останавливающимися периодическими кровотечениями, вызванными недостатком некоторых факторов свертывания крови.
Название болезни было предложено в начале XIX века. Шенлейн изучил гемофилию, описав её главные признаки. Но в те времена еще не говорили о плохом свертывании крови, этот фактор был обнаружен в середине 19-го века А. А. Шмидтом.
Существует три вида гемофилии:
- гемофилия А (при дефиците антигемофильного глобулина VIII фактора);
- гемофилия В (при которой нарушено свертываемость крови из-за недостатка компонента тромбопластина плазмы – IX фактора);
- гемофилия С (редкая форма, возникающая из-за нехватки предшественника тромбопластина плазмы – XI фактора);
Наследование при гемофилии А и В происходит по рецессивному признаку, сцеплению с полом. Фиксируют заболевание в основном у лиц мужского пола. Наследование происходит от деда к внуку через дочь (научным языком дочь в этом случае именуется носителем).
Гемофилия бывает у женщин, родившихся от матери-носителя и отца с гемофилией. Это бывает очень редко. Сыновья, получившие от матери Х-хромосому, гемофилией не заболеют. Х-хромосомное наследование означает, что половина детей женщины-носителя будет страдать гемофилией (сыновьями) или будут такими же носителями (дочки), как и она сама.
Уровень заболеваемости гемофилией среди детей разный. В разных странах фиксируют от 6,6 до 20 случаев на 100000 жителей мужского пола или 1:5-10 тыс. новорожденных мальчиков, из этого числа около 87-94% страдает гемофилией А.
Во всех странах в целом на сегодняшний день, согласно со статистикой, 350000 человек всех возрастов с диагнозом «гемофилия». В Украине их около трех тысяч. Но считается, что статистика обезображена, поскольку есть больные с легкой формой заболевания, которые на учете не состоят. С годами заболеваемость гемофилией возрастает, так как увеличивается частота спонтанных мутаций.
Причины гемофилии у детей
Все виды гемофилии передаются по наследству. Гемофилия С наследуется по аутосомно-рецессивному типу, могут болеть дети мужского и женского полов.
У трети больных не могут выявить семейный анамнез, говорящий о склонности к этой болезни. Ученые объясняют это новой мутацией гена.
В крови человека в норме небольшая концентрация VIII и IX факторов (1-2 мг и 0,3-0,4 мг на 100 мл соответственно, или одна молекула VIII фактора на 1 млн. молекул альбумина). Но в случае дефицита одного из факторов процесс свертывания крови нарушается в первую фазу по внутреннему пути активации (образуется тромбопластин – один из важнейших компонентов свертывающей системы крови). Этим и обусловлен отсроченный гематомный тип кровоточивости.
Первый (ранний) этап свертывания крови представляет собой процесс образования тромбопластина. Он может нормально протекать при достаточной концентрации в крови человека факторов VIII и IX. Его продолжительность – около 15 мин. Весь последующий процесс свертывания крови после возникновения активного тромбопластина происходит почти мгновенно.
В случае развития гемофилии нарушается именно эта – плазменная – фаза гемостаза (комплекса реакций организма, направленного на предупреждение и остановку кровотечений). Именно этим и объясняется особый тип кровоточивости, характерный только для этого заболевания. Непосредственно после получения травмы кровотечение может и не наблюдаться, поскольку первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обеспечивающий образование первичного тромба, работает нормально.
Но в силу того, что первичный тромб не в состоянии обеспечить полную остановку кровотечения, а вторичный гемостаз, представляющий собой формирование фибринового (окончательного) тромба при гемофилии страдающего (рис. 3), то и кровотечение может восстановиться. Такая патология возникает неожиданно, чаще всего через несколько часов (а в некоторых случаях и на следующие сутки) после вмешательства или травмы. Подобное кровотечение может длиться довольно продолжительное время. Его важнейшая особенность – отсутствие нарастания объема кровопотери.
Симптомы гемофилии у детей
Степень тяжести гемофилии определяется по степени активности фактора VIII (IX):
- тяжелая форма
- средней тяжести
- легкая форма
Согласно такому исследователю как С. Баркаган, выделяют такие скрытую и очень тяжелую форму.
Осложнения гемофилии:
- кровоизлияния в жизненно важные органы;
- постгеморрагическая анемия;
- хроническая боль;
- хроническая гемофилическая артропатия;
- переломы;
- контрактуры.
- заражение трансмиссивными агентами;
- псевдоопухоли мягких тканей и/или костей;
- ингибиторная форма;
При гемофилии у детей возникает так называемый геморрагический синдром, проявляющийся:
- гематомами;
- кровотечениями;
- гемартрозами;
Геморрагический синдром при гемофилии неадекватен тяжести травмы. Наблюдаются рецидивы синдрома.
Гематомы при гемофилии у детей
Гематомы образуются в разных местах: между мышцами, под кожей. Также существуют поднадкостничные, ретроперитонеальные, субсерозные и т.д. Они распространяются более или менее быстро. Рассасываются они медлительно. Вылившаяся кровь длительный период не сгущается, что облегчает ее проникновение в ткани и распространение вдоль фасции (соединительнотканной оболочки).
Ретроперитонеальные гематомы небезопасны для жизни. Они могут походить по симптомам на острый аппендицит.
Субсерозные гематомы кишечника могут вызвать частичную непроходимость, могут прорваться в просвет кишечника ребенка. В некоторых случаях гематомы велики, поэтому сдавливают нервные стволы или крупные артерии, проявляющиеся нарушением чувствительности и движений. Если пережаты сосуды, может возникнуть некроз тканей, разрушаются кости, что приводит к образованию гемофилических псевдоопухолей.
Гематомы сопровождаются местной и общей симптоматикой. Среди местных проявлений выделяют чувство онемения, покалывание и жары, болезненные ощущения, ограничение движения.
Общие симптомы: лихорадка и нарушение общего состояния ребенка в период рассасывания гематомы, недомогание, слабость, нарушение аппетита и сна. Если вылилось много крови, есть возможность развития анемии.
Кровотечения
Кровотечения при гемофилии у ребенка могут быть внутренними и наружными. У большинства встречаются кровотечения носовые, из десны и слизистых рта. А в редких случаях могут быть почечные и из желудочно-кишечного тракта. Часто они являются следствием травм.
У меньшинства больных гемофилией детей бывают длительные почечные кровотечения, приводящие к анемическим состояниям. При внутренних кровотечениях в основном наблюдается острая боль.
Кровотечения при гемофилии у детей делятся на обычные и представляющие угрозу для жизни. Обычные могут быть в мышцах, суставах, мягких тканях. А угрожающие жизни развиваются в различных органах, которые важны для жизнедеятельности организма. В частности это мозговые оболочки и мозг. При слиянии крови в спинномозговом канале при травме может произойти паралич или даже смерть ребенка. Высока вероятность тяжелого органического поражения нервной системы из-за жизнеугрожающего кровотечения.
Тяжесть кровоизлияния не аналогична тяжести травмы. Симптомы могут проявиться не сразу, а в течение суток.
Особенно опасно так называемое ретрофарингеальное кровотечение, так как его результат может стать удушье (сгустки крови накапливаются в верхних дыхательных путях ребенка).
Особенность геморрагического синдрома при гемофилии состоит в отсроченных, поздних проявлениях кровотечений. В зависимости от того, сколь велика нехватка коагуляционного фактора, могут быть спонтанные или посттравматические кровотечения.
Существует миф, что больной гемофилией ребенок может потерять много крови даже при небольших порезах. Это не так. Объем кровотечения при гемофилии не увеличивается, а только продолжительность. У больных гемофилией детей кровотечение из небольших ран прекращается так же быстро, как у детей без такого диагноза. Но опасность есть в хирургических операциях, больших ранениях, спонтанных внутренних изливах крови в суставы и мышцы, а также в удалении зубов.
У детей с гемофилией кровотечения частые, возникают легко, в разное время дня и ночи. Типичны обильные и продолжительные кровоизлияния. От тяжести гемофилии зависят проявления и тяжесть геморрагического синдрома.
К примеру, при гемофилии А тяжеленной формы количество кровотечений в год может составить 35.
Гемартрозы – кровоизлияния в суставы – это типичное и наиболее частое (примерно 70-80% случаев) проявление гемофилии. Наиболее частым источником подобных кровотечений в суставе выступает суставная сумка. В том случае, когда адекватная терапия своевременно не была проведена, кровотечение продолжится, пока сустав не наполнится кровью. Маленькие дети редко подвержены кровоизлияниям в суставы. Частота этот недуг растет с ростом ребенка, в то время как повышается его двигательная активность, увеличивающая нагрузку на суставы.
Наиболее часто бывают пораженные коленные суставы (44%), локтевые суставы (25%) и голеностопные суставы (15%). Реже болеют плечевые суставы (8%), тазобедренные суставы (5%) и мелкие суставы кистей и стоп. Крайне редко поддаются заболеванию лучезапястные суставы и позвоночник. В зависимости от тяжести недуга и возраста пациента могут быть повреждены 8-12 суставов.
Гемартроз наиболее часто развивается без очевидных причин. Острое кровоизлияние в суставы характеризуется очень быстрым увеличением объема сустава, локальной гиперемией (переполнение кровью сосудов кровеносной системы любого органа или области тела), гипертермией (повышением температуры тела), напряженностью кожи над суставом, резкой болью. Функции сустава нарушаются и возникает контрактура. Движения в суставе очень ограничиваются, сам сустав деформируется. Он расширяется и принимает неправильную форму, когда конечности распрямляются. В большинстве случаев, уже после первых гемартрозов в синовиальной полости кровь рассасывается, и постепенно восстанавливаются функции сустава. А. Аронстам (А. Aronstam) назвал сустав, часто подверженный кровоизлияниям, «суставом-мишенью».
При возникновении сустава-мишени иногда не возникают или даже прекращаются воспалительные явления. Но в большинстве случаев начинает медленно развивающийся артрит.
При повторных кровоизлияниях, если не производится быстрая и адекватная заместительная терапия, происходят стойкие деформирующие изменения в суставах. Это заболевание получило название гемофилическая артропатия. Артроз постепенно поражаются хрящ, капсула, прилегающие мягкие ткани и кости. Воспаляется и утолщается синовиальная оболочка (внутренний слой суставной сумки). Ее сосуды повреждаются очень просто. Они могут послужить источником и причиной повторных кровоизлияний. Позже фиброз капсулы и окружающей ткани приводит к деформации сустава, что, в свою очередь, становится причиной ограничения его подвижности.
Протеолитические ферменты (белки, ферменты, расщепляющие пептидные связи между аминокислотами в белках и пептидах) разрушают хрящ сустава. Прилегающая кость, параллельно с заболеванием хряща, подвергается остеопорозу. В ней образуются наполненные студенистой жидкостью кисты. Мускулатура, окружающая сустав, атрофируется. Эти болезненные процессы еще больше увеличивают нагрузку на сустав. После некого времени пациенты, у которых наблюдаются множественные артропатии, стают глубокими инвалидами.
При гемофилической артропатии течение процесса делится на следующие формы:
- острый гемартроз
- постгеморрагический синовит (острый, подострый, хронический, ревматоидный синдром)
- деформирующий остеоартроз
- анкилоз
Если у больного ребенка рано возникают гемартрозы и синовииты, возникает стойкое поражение суставных поверхностей и периартикулярных тканей, формируется деформирующий остеоартроз, а затем и артроз.
Возрастная эволюция симптомов при гемофилии у детей
У детей и подростков всех возрастов гемофилия может иметь свои особенности. Чем раньше выявляется это заболевание, тем сильнее выражен дефицит фактора. Гемофилия диагностируется в среднем в возрасте 8-9 месяцев (если форма тяжелая), а при средней тяжести заболевания – позже, в возрасте 20-22 месяцев.
Гемофилия у новорожденных проявляется:
- течением крови из мест уколов, пупочного остатка и т.д.;
- церебральными кровоизлияниями;
В возрасте до 28 дней проявляется гемофилия тяжелой формы. Ее подозревают по большим кровоизлияниям в мягкие ткани после подкожных или внутримышечных инъекций, при развитии обширной кефалогематомы при физиологических родах и т.д. Наиболее опасны для грудных детей церебральные кровотечения.
Далее по степени снижения опасности называют ятрогенные, внутримышечные, слизистые, кожные и т.д. кровотечения.
Церебральные кровотечения бывают у десяти процентов младенцев. Для доказательства употребляют ультрасонографию. Неврологически этот вид кровотечений проявляется менее чем у 0,4%. В некоторых случаях при тяжелой форме гемофилии у младенцев бывают скрытые кровотечения, проявляющиеся серьезной анемией. В таких случаях следует прибегать к заместительной терапии.
У детей раннего возраста проявления близки к взрослым: кровотечения, гематомы. Ребёнок в таком возрасте начинается активно двигаться, играть, поэтому риск травм возрастает.
У детей до 3-х лет при гемофилии развивается гемартроз. Диагноз может быть заподозрен при удалении зубов. У малышей в возрасте менее 3 лет появляются кровотечения из слизистой полости рта – в частности, когда прорезаются зубки.
💁♂️Если у вас остались вопросы о гемофилии, то подписывайтесь на нашу рассылку и мы вместе сможем разобраться.👈